院工会：
年 月 日召开选举大会（设立流动票箱）投票选举，本单位应到会员 人，实到 人，超过应到人数三分之二，会议选举有效。
发出选票 张，收回选票 张，有效票 张，作废 张，投票结果有效。得票情况如下：
| 姓名 | 得票数 | |
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其中 、 等 人得票超过应到会员半数。当选为新一届工会委员会委员。委员工作分工如下：
党总支意见
单位党总支（章）
二○○ 九 年六月 日